大连市人民政府关于印发《大连市民营企业投诉处理暂行办法》的通知

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“天价医药费”之法律博弈

北京市中济律师所医药法律主任律师：李洪奇
010－86187836；88083116

法律具有指引作用、评价作用、预测作用、教育作用和强制作用，这本是放之四海而皆准的“法理”，法律人士对此笃信不疑。

然而，当人们面对“天价医药费”事件时，法律的作用却受到了严峻挑战：法律规范对医疗机构和医务人员的行为起不到引导的作用；人们对医疗行为的评价莫衷一是，失去了标准；没有人可以根据法律预先估计医务人员的行为及其行为的法律后果；法律的实施也不能对医疗行业的行为产生教育效果；本应制裁、强制、约束违法犯罪行为的法律在现今医疗行业常常遭遇尴尬和无奈。

虽然“天价医药费”事件远无定论，但本文作者愿意运用自己浅薄的法律知识和诉讼经验，对事件的争议要点和可能结果进行大胆设想。倘若所言谬论，则系我之所愿；倘若不幸言中，则为我辈之大不幸。

设想一：
患方通过行政投诉和法院诉讼的方式追究医方医疗事故责任，要求赔偿医疗费、误工费、陪护费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用。结果行政调解和法院判决均未支持患方的请求。

患方诉称：
医方诊疗行为存在严重过错，不但造成患者死亡的严重后果，而且造成患者家属蒙受巨大经济损失，已经构成医疗事故。理由是：1，医方治疗过度，用药过度。2，医方伪造和篡改病历记录，病历与收费单、化验单不符。3，护士值班不符合规定。4，错误用药，给患者使用导致其过敏的药物。

医方答辩：
院方承认医院管理不够完善，出现一些问题，但这些问题与患者最终死亡结果之间不存在因果关系，医院对患者的诊断、治疗和医学处理不存在过失。
1，患者病情危重，医方全力救治，充分行使医务人员的权利。《医师法》第21条规定“医师应当在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”。本案中医院的治疗措施、药品使用都是控制患者病情所必需的，其中有的属于家属要求，有的属于医嘱经过家属签字确认。
2，医方没有伪造和篡改病历记录，至于个别时间段内病历与收费单、化验单不符合，属于医务人员的操作失误。根据2002年9月1日布实施的《病历书写基本规范》第8条“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。”本案中病历问题主要是由于上级医务人员修改病历时工作不够细致造成的。但是病历记录本身与患者死亡没有必然关系。
3，目前没有证据证明患者确实使用了能够导致其过敏的药物。患方反应的其他问题都与医院管理不善有关，但与患者死亡无关，患者死亡是其疾病的自然转归。
4，鉴于患方要求行政或司法解决此纠纷，医方要求进行“医疗事故技术鉴定”，以明确医方有无过错，责任大小，是否构成医疗事故。

结果：
在卫生行政机关或人民法院的委托下，本案进行了两级鉴定，最终结论是：医疗行为存在缺陷，但医疗缺陷与患者死亡之间没有因果关系，本例不构成医疗事故。最后，患方承担了行政调解或司法诉讼的不利后果。


设想二：
患方通过法院诉讼的方式追究医方的合同违约责任，返要求还部分医疗费并赔偿损失。结果患方败诉。

患方诉称：
虽然缺乏合同的形式要件，但医、患双方之间形成的是“医疗服务合同”法律关系。由于信息不对称、地位不平等，医疗合同的订立有失公平。合同履行过程中，即诊断、治疗、抢救过程中，医方违背诚实信用原则，没有认真其合同义务和法定义务，不断说服家属同意尝试一些疗效不确定的新疗法，且要求家属大量院外购药，扩大了患者家属的经济损失，致使患方无法达到合同目的，医方应该返还部分医疗费，赔偿损失。

医方答辩：
1，医、患双方之间的“医疗服务合同”合法有效，不存在显失公平的情形。患者来院就诊应视为要约，医方接受患者住院治疗应视为承诺生效，承诺生效时合同成立并生效。
2，住院期间，医方严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行为患者提供诊断治疗服务；药品的选择和使用符合《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《国家基本医疗保险药品目录》的规定。遇有特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗时，也是按照《病历书写基本规范》第10条的规定，由患者本人或近亲属签字。医方要求患者家属外购自费药符合法律规定。
3，对于最新治疗方法的采用，一方面是控制病情的切实需要，另一方面是满足家属的反复请求，病程记录中都有记载。
4，合同纠纷应当“谁主张、谁举证”，患方应当举证证明院方存在具体的违约行为，并造成患方实际损失。而患方并不能出示相关证据。

结果：
法院判定医方不构成实际违约，故驳回患方的诉讼请求。


设想三：
患方报案追究医方刑事责任，要求公安或检察机关对医疗机构和相关医务人员立案侦查。结果不予立案。

患方诉称：
医方使用的药品大多带有“回扣”，医务人员涉嫌“受贿罪”；医务人员无证上岗且代签医嘱，违规会诊，涉嫌“非法行医罪”；医务人员严重不负责任，涉嫌“医疗事故罪”。

国家粮食局办公室


国家粮食局办公室关于转发国家发展改革委《粮食现代物流项目管理暂行办法》的通知

国粮办展〔2008〕40号


各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团粮食局，黑龙江省农垦总局，中国储备粮管理总公司，中国华粮物流集团有限公司，中粮集团有限公司：

　　为贯彻落实《粮食现代物流发展规划》（发改经贸〔2007〕2136号），加强粮食现代物流项目管理，提高投资效益，国家发展改革委近日印发了《粮食现代物流项目管理暂行办法》（发改经贸〔2008〕413号），现转发你们，并就有关贯彻落实工作提出以下意见，请遵照执行。

　　一、提高认识，高度重视粮食现代物流体系建设工作。发展粮食现代物流是国家粮食安全的重要保障。当前我国粮食跨省流通不畅，物流成本高、效率低、损耗大的问题已经成为制约我国粮食安全的重要因素。《中共中央国务院关于切实加强农业基础建设进一步促进农业发展农民增收的若干意见》（中发〔2008〕1号）和《国务院关于完善粮食流通体制改革政策措施的意见》（国发〔2006〕16号）都对加强粮食现代物流体系建设提出了明确要求。《粮食现代物流发展规划》提出了在今后十年大力推广散粮运输方式，建设跨省粮食“四散化”运输体系和应急调控体系，形成现代化的粮食物流体系的规划目标。各级粮食行政管理部门和中央大型粮食企业要提高认识，高度重视粮食现代物流体系建设工作，把贯彻落实《粮食现代物流发展规划》作为今后相当长时期粮食流通工作的一项重要任务抓紧抓好。

　　二、认真组织，做好《粮食现代物流发展规划》目标任务的落实工作。各省粮食行政管理部门和中央大型粮食企业要按照《粮食现代物流发展规划》确定的目标和任务，认真做好以下工作：一是根据国家规划，结合本地区、本企业粮食物流特点和工作基础，做好本地区、本企业粮食现代物流发展规划的编制和完善工作，并请在规划发布后及时将规划报送我局备案。二是根据国家规划和本地区规划，按照《粮食现代物流项目管理暂行办法》的要求，认真分析本地区粮食流量、流向，确定发展粮食现代物流的主要线路和节点，按照市场运作、政府扶持、效益优先的原则筛选确定本地区、本企业重点物流项目，积极向省级发展改革部门推荐。三是切实采取措施，加强产销区粮源组织和衔接工作，积极协调铁路、交通部门创造条件开通散粮运输定点班列、班轮，尽快建立“北粮南运”散粮运输主通道。四是做好粮食物流设施新技术、新设备的研发、试点和推广工作，完善粮食现代物流标准体系，指导企业加强物流信息平台建设和散粮检验检测体系建设。

　　三、积极配合，做好粮食现代物流项目的申报和管理工作。各省粮食行政管理部门要积极配合省级发展改革部门做好粮食现代物流项目的申报和管理工作：一是做好本地区重点物流项目的筛选和支持工作，积极向省级发展改革部门推荐条件成熟、符合《粮食现代物流项目管理暂行办法》各项要求的项目申报中央投资补助项目。在向省级发展改革部门推荐的同时，也请同时将有关项目的情况报送国家粮食局。筛选和推荐国家支持的粮食物流项目要确保建成后能真正发挥作用，有利于形成跨省散粮运输线路，避免造成闲置和浪费。二是配合国家有关部门做好对国家支持粮食物流项目的监督检查。内容包括建设进度、建设内容是否符合国家批复要求，建设资金是否到位，国家补助专项资金管理和使用是否符合有关规定，建设项目是否按规定建立项目法人责任制和招标采购制度，工程质量和安全生产是否符合要求等。三是配合省级发展改革部门做好国家支持项目的竣工验收工作。四是做好本地区在建粮食物流项目贯彻落实各项工程建设国家标准、行业标准和技术规范的检查工作，确保各项物流设施建设项目严格执行国家工程建设标准和粮食工程建设标准。五是各省粮食行政管理部门和中央大型粮食企业要按照我局要求，及时调查了解国家支持粮食物流项目的建设和运营情况，按要求报送有关情况。

　　附件：粮食现代物流项目管理暂行办法

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年三月七日
附件：
粮食现代物流项目管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为加强粮食现代物流项目管理，提高投资效益，根据《粮食现代物流发展规划》和《中央预算内投资补助和贴息项目管理暂行办法》的有关规定，制定本办法。
第二条 粮食现代物流项目范围
（一）散粮中转库；
（二）散粮接收、发放设施；
（三）散粮运输工具；
（四）企业粮食物流信息系统和检验检测系统。
第二章 项目条件
第三条 申请国家投资支持的粮食现代物流项目，必须是《粮食现代物流发展规划》确定的六大跨省（区、市）散粮物流通道内的项目，即东北流出通道（辽宁、吉林、黑龙江及内蒙古）、黄淮海流出通道（河北、河南、安徽、山东）、长江中下游通道（湖南、湖北、江西、安徽、四川、重庆、江苏）、华东沿海流入通道（江苏、上海、浙江、福建）、华南沿海流入通道（广东、广西、海南）以及京津流入通道（北京、天津、河北、山西）；同时也必须是所在省（自治区、直辖市）粮食物流发展规划确定的重点建设项目。
第四条 散粮中转库包括内陆散粮中转库、内河港口散粮中转库、南方销区沿海港口散粮中转库。具体条件是：
（一）内陆散粮中转库：粮食年中转量超过30万吨，具备开行火车班列运输的基本运量，具有铁路散粮接收、发放能力。
（二）内河港口散粮中转库：粮食年中转量超过50万吨，具有码头散粮接收、发放能力。
（三）南方销区沿海港口散粮中转库：粮食年中转量超过200万吨，达到班轮运输的基本运量，具有码头散粮接收、发放能力。
第五条 散粮接收、发放设施。在主要散粮物流节点，依托大型粮库、大型粮油加工企业、粮食码头和批发市场建设与散粮车辆配套的铁路专用线、散粮中转码头、卸粮坑、吸粮机、散粮倒运车、出仓机、装车机等散粮接收、发放设施。其中：粮食储备库仓容5万吨以上，粮食加工企业年加工能力30万吨以上，粮食批发市场年交易量50万吨以上。
第六条 散粮运输工具。按照跨省（区）主要通道的粮食流量、品种、作业需求，支持大型粮食物流企业增加散粮运输工具。大型粮食物流企业应具备的条件是：粮食年转运量100万吨以上（购置散粮火车皮和内河散粮船舶）、年集运量30万吨以上（购置散粮汽车）、年转运量30万吨以上（购置散粮集装箱）。
第七条 企业粮食物流信息系统和检验检测系统。根据发展粮食现代物流要求，支持大型粮食物流企业建设信息系统和粮食质量检验检测系统。
第八条 项目的其他条件
（一）符合当地城市发展总体规划和相关交通规划，具有优越的区位优势和良好的交通运输条件，能够实现各种运输方式之间的有效衔接，具备开通固定班轮、班列条件。
（二）项目核准、规划、土地、环境保护等方面手续齐全；涉及散粮码头、铁路专用线建设和改造的，应按国家有关规定办理港口岸线使用和铁路专用线审批手续。
（三）建设资金基本落实，具备开工条件或者已经开工建设且散粮物流设施完成了部分工程量。
（四）有利于整合现有资源，确保建成后发挥投资效益。
第九条 项目单位具备的基本条件
（一）具有一定的经营规模和稳定的粮源，具有粮食物流经营的经验和较高的经营管理水平。
（二）近三年经济效益较好，具备较强的资金筹措和经济实力。
（三）近三年没有工商、税务等方面的违规行为。
第三章 扶持方式
第十条 国家主要采取投资补助和贷款贴息方式对符合条件的粮食物流项目予以扶持。
第十一条 对符合条件的散粮中转库、散粮接收、发放设施以及信息、检验检测项目给予投资补助；对散粮运输工具项目给予贷款贴息支持，贴息年限为两年。投资补助及贷款贴息一般不超过散粮相关设施投资的30%，且补助和贴息资金总额不超过3000万元。对粮食市场调控有重大影响的国有企业申报的粮食现代物流项目，国家确需安排3000万元以上投资的，采取资本金注入方式。
第十二条 国家安排投资补助或贷款贴息的粮食物流项目，地方各级政府要安排相应配套资金，并在土地、税费、信贷等方面给予支持。
第四章 项目申报和资金下达
第十三条 申请国家扶持的粮食现代物流项目，须由项目所在省（自治区、直辖市）发展改革委和计划单列市发展改革委向国家发展改革委申报，同时抄报国家粮食局。计划单列企业集团可直接向国家发展改革委申报，同时抄报国家粮食局。申报项目须符合所在省（自治区、直辖市）粮食物流发展总体规划。
第十四条 根据投资体制改革的有关规定，申报粮食现代物流项目只需上报资金申请报告。资金申请报告应包括以下内容：
（一）项目单位基本情况。包括主管部门、企业性质、现有设施、运营管理模式、组织机构、近三年经营情况及财务状况等。
（二）项目基本情况。包括项目建设性质、建设规模和内容、主要功能、建设进展情况、交通情况、各项建设条件落实情况以及工期安排等。
（三）项目市场分析。包括对项目所在地粮食仓储、中转的现状及项目未来十年散粮中转量预测分析；上、下游对接环节粮食流量、流向分析，上、下游对接服务企业的协作意向等。
（四）项目设计方案。包括拟建散粮仓储、装卸设施及运输工艺主要技术参数和工艺流程图、项目总平面图（要详细标明已有设施和拟建设施等）。
（五）项目投资估算、融资方案及财务评价。包括分项详细投资估算表或投资概算表，融资方案中资金来源的详细说明，财务评价中的主要静态和动态经济指标。
（六）项目风险分析及控制风险措施。包括项目融资风险、建设风险和运营管理风险及相应的控制风险措施等。
（七）项目招标内容，包括土建工程、机电设备、散粮运输工具和接收发放设备的拟招标规模（数量）和投资额度。
第十五条 资金申请报告包括以下附件：
（一）地方投资主管部门有关项目批复、核准或备案文件。
（二）城市规划部门出具的建设项目规划许可意见。
（三）项目现占地土地证，新征土地需由国土资源部门出具用地预审意见。
（四）环保部门出具的环境影响评价文件的审批意见。
（五）有关部门出具的港口岸线使用、铁路专用线审批文件（涉及散粮码头、铁路专用线建设和改造的）。
（六）与运输部门和运输企业就散粮运输的合作意见。
（七）计划单列企业集团申报的项目，须由所在省（自治区、直辖市）发展改革部门出具是否同意建设的意见。
（八）项目建设资金（包括企业自有资金、地方政府配套资金及银行贷款等）落实的证明材料，其中申请贴息的项目须出具项目单位与有关金融机构签订的贷款合同和资金进帐单复印件。
（九）项目实施进度的证明，如工程造价、审计等中介机构出具的资金到位和支出情况评审报告，工程进度全景照片及各在建子项工程照片等。
（十）项目单位对资金申请报告内容和附属文件真实性负责的声明。
第十六条 省（自治区、直辖市）和计划单列市发展改革委、计划单列企业集团在上报资金申请报告及相关附件时，需按照国家发展改革委编制的“中央投资项目编报系统软件”（从http://www.ndrc.gov.cn/xzzq/rjxz下载）编报投资计划草案，利用“数据导出”形成.imo格式发送电子邮件。同时，填报《粮食现代物流项目基本情况调查表》（见附表）。
第十七条 国家发展改革委会同国家粮食局组织有关专家，根据全国《粮食现代物流发展规划》和项目所在省（自治区、直辖市）编制的本地区粮食物流发展规划以及本办法规定的项目条件，对申报的项目资金申请报告进行审查，提出扶持项目名单。
第十八条 国家发展改革委对同意安排投资的项目，批复其资金申请报告并下达投资计划。安排给单个项目的资金均为一次性安排。
第五章 组织实施
第十九条 建立项目法人责任制。项目法人负责项目申报、资金筹措、建设管理等具体工作。超出概算的投资由项目法人负责解决。
第二十条 建立项目招标采购制度。国家扶持的粮食现代物流项目的土建施工和设备采购，必须采用公开招标的方式，择优选定施工单位和供货单位。项目设计单位、监理单位也通过公开招标予以确定。
第二十一条 加强资金管理。各项目单位要严格按照国家现行固定资产投资管理制度，严格使用和管理国家安排的专项资金，不得转移、侵占或挪用资金。
第二十二条 加强项目管理。各项目单位要严格按照批准的建设内容进行建设，不得擅自改变主要建设内容和建设标准。不能按计划完成建设目标的，项目所在省（自治区、直辖市）和计划单列市发展改革委、计划单列企业集团要及时向国家发展改革委报告有关情况，说明原因并提出调整建议。国家发展改革委将视具体情况进行相应调整。
第二十三条 建立项目定期检查制度。省（自治区、直辖市）和计划单列市发展改革委、计划单列企业集团要加强对项目建设的监督、指导，定期到现场检查项目进展和资金使用情况，及时协调解决建设中存在的重大问题。国家发展改革委将会同国家粮食局对项目进行稽察和监督检查。
第二十四条 实行竣工验收制度。粮食现代物流项目建设完成后，由所在省（自治区、直辖市）和计划单列市发展改革委、计划单列企业集团组织有关方面进行竣工验收，对验收合格的项目要及时报国家发展改革委和国家粮食局备案。
第二十五条 建立项目责任制度。对以虚假材料骗取国家投资，或转移、侵占、挪用国家投资，或无正当理由未及时建设实施或竣工完成的，国家发展改革委将按照《中央预算内投资补助和贴息项目管理暂行办法》第五章的有关规定给予相应处罚。
附表：粮食现代物流项目基本情况调查表

粮食现代物流项目基本情况调查表
项目名称 建设性质 改扩建（ ） 新建（ ） 建设地点
建设单位 企业性质 国有及国有控股（ ） 民营（ ） 中外合资（ ） 其他 （ ） 咨询或设计单位名称
设计规模（万吨） 仓容 年中转量 总投资（万元） 其中：企业自筹 银行贷款 立筒仓等散粮设施直接工程投资（万元）

粮源情况（万吨）（产区填本区域产量，销区填本区域需求量，并填写主要粮食品种） 近三年平均中转量（万吨，分品种） 上下游对接流量（万吨） 国家规划节点（ ）省级规划节点（ ）
现有设施（包括码头规模、铁路有效长度、仓房数量和容量、设备基本情况等）：
项目主要建设内容：
散粮工程建设内容及规模（包括立筒仓、浅圆仓建设数量和容量；铁路专用线和码头；散粮运输工具和接收发放设施、设备）：
地方投资主管部门项目审批或备案文号 总占地面积（亩） 原有土地 新征土地 国土部门对 新征土地意见 环保部门意见及文号

城市规划部门意见 主管部门关于岸线使用意见 铁路专用线修建意见
资金落实情况证明
区位环境、交通（包括是否在交通管制区域）、水电供应等外围情况说明：
工程形象进度（包括前期、“三通一平”、基础开工、主体在建、主体完工等）及已完成投资：
填表单位（签字、盖章）： 联系人姓名和联系方式：